原发性肝癌有哪些表现及如何诊断？

　　原发性肝癌的临床病象极不典型，其症状一般多不明显，特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70％左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70％左右为小肝癌。症状一旦出现，说明肿瘤已经较大，其病势的进展则一般多很迅速，通常在数周内即呈现恶病质，往往在几个月至1年内即衰竭死亡。临床病象主要是两个方面的病变：①肝硬化的表现，如腹水、侧支循环的发生，呕血及肢体的水肿等;②肿瘤本身所产生的症状，如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。肝癌发展到一定阶段后，可能出现一些易与肝炎、肝硬化、胃肠道、胰腺和胆道系统疾病相混淆的临床症状。起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。

　　1.主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。

　　(1)肝区疼痛：是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或包膜下癌结节破裂，或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶，可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛，且伴有休克等表现，多为癌结节破裂大出血所致。

　　(2)纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致，其中以纳差为常见症状，病情越严重，症状越明显。

　　(3)腹胀：因肿瘤巨大，腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显，特别在进食后和下午，腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状，也常被误认为消化不良而未引起重视，延误诊治。

　　(4)乏力、消瘦：由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显，随着病情的发展日益加重，体重也日渐下降，晚期极度消瘦、贫血、衰竭，呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后，也可能出现暂时体重回升的情况。

　　(5)腹泻：主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起，也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见，有时也可作为肝癌的首发症状，常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛，一般进食后即腹泻，大便多为不消化的食物残渣，常无脓血，消炎药物不能控制。病情严重时，每天大便十余次，可使病情迅速恶化。

　　(6)发热：因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热，多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状，体温一般在37.5℃～38℃之间，但炎症性弥漫性肝癌多有高热，体温可达39℃以上，易被误诊为肝脓肿，应用抗生素治疗往往无效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。

　　(7)呕血、黑便：以呕血为主者，主要因为肝癌合并肝硬化，门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害，凝血功能下降导致的消化道出血少见。

　　(8)转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状，如肺转移可出现胸痛、咯血等，骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。

　　此外，临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大，且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎，亦有因右肝癌结节破裂口较小，少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。

　　其他症状尚有出血倾向，如牙龈、鼻出血，均与肝功能受损，凝血机制障碍、脾功能亢进有关。

　　2.体征 进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征，多在晚期出现。

　　(1)进行性肝脏肿大：是肝癌最常见的体征，肝脏突出在右肋下或剑突下时，上腹部可呈局限性隆起或饱满，肝脏质地硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块，往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块，如左外叶肝癌，则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音，这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲，粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。

　　(2)黄疸：一般出现在晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管，或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。

　　(3)门脉高压：由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓，两者均可使门静脉压力增高，从而出现一系列门脉高压的临床表现，如腹水、脾大、侧支循环开放，腹壁静脉显露等。腹水增长迅速，血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致，偶因腹膜转移所致。此外，还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。

　　肝癌发生转移的部位可以出现相应体征，如肺部呼吸音异常、胸腔积液等。

　　上述症状和体征不是每例原发性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某几个征象为其主要表现，因而于入院时往往被误诊为其他疾病。了解肝癌可以有不同类型的表现，当可减少诊断上的错误。

　　3.伴癌综合征 伴癌综合征是指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响而引起的一组症候群。临床表现多种多样，比较常见的有红细胞增多症、低血糖症、高血钙症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、高胆固醇血症等。伴癌综合征仅见于少部分肝癌患者，这些症状有时先于肝癌局部症状出现，甚至成为首发症状，如能及早认识，可提供诊断线索，使肝癌获得早期治疗的机会。同时，对某些症状的及时处理，有助于减轻患者痛苦，延长患者生命，因此，应引起临床医师的重视。

　　(1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的发生率约2％～10％，外周血白细胞、血小板往往正常，骨髓象显示红系增生活跃，体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表明：在肝癌细胞浆内存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物，提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。

　　(2)低血糖症：10～30％患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300％，往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为：

　　①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，调节糖代谢能力下降，可以出现低血糖症。

　　②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。

　　③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)，促进血糖的降低。

　　(3)高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现，此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病，应予高度重视。

　　(4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38％，发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析，具有以下特点：①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降，复发时可再次重新一致性升高。因此，血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。

　　(5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后，血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有：

　　①外周血小板数目增多，多数波动在400×109/L～1000×109/L之间。

　　②少见血栓形成及出血。

　　③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。

　　(6)高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对原因不明的纤维蛋白原增高的患者，即使AFP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的可能。

　　肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关节炎及性征变化等表现，但较罕见。

　　(7)其他全身症状：其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

　　4.分型 根据患者的年龄不同、病变之类型各异，是否并有肝硬化等其他病变亦不一定，故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型：

　　(1)肝硬化型：患者原有肝硬化症状，但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等，而肝脏的肿大则不明显。

　　(2)肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛，发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿。

　　(3)肝肿瘤型：此型较典型，患者本属健康而突然出现肝大及其他症状，无疑为一种恶性肿瘤。

　　(4)癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现，而原发病灶不显著，不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。

　　上述几种类型以肝肿瘤型最为多见，约半数患者是以上腹部肿块为主诉，其次则为肝脓肿型，约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系，但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见。除上述几种主要类型外，钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性黄疸、腹腔内出血、血糖过低、胆囊炎和胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者，共计将肝癌分成10种类型。此外，林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加，骨髓检查则显示粒细胞显著增生，类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏，表现为脊髓截瘫者，其实即是癌肿转移的一种表现而已。

　　从20世纪60年代采用AFP检测和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像诊断技术问世以来，肝癌的诊断水平有了迅速提高，我国临床诊断的准确率已达90％以上，可以发现很多无临床症状的小肝癌。但由于肝癌早期症状不明显，中、晚期症状又多样化，AFP虽对原发性肝细胞癌有特异性，但在临床上尚有20％～30％的肝癌患者AFP为阴性，因此，在肝癌的诊断过程中必须根据详细的病史、体格检查和各项检验数据以及某些特殊检查结果(如影像学检查)加以认真地分析，从而作出正确诊断。目前对原发性肝癌的诊断可以从以下几个方面进行分析。

　　原发性肝癌的诊断标准为：

　　1.病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过①肝脏穿刺，②腹水或胸腔积液中找癌细胞，③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，④腹腔镜检查，⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。

　　2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：

　　诊断标准：①AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

　　3.常见临床类型 1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型：

　　(1)单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。

　　(2)硬化型：临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。

　　(3)炎症型：病情进展迅速，伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。

　　4.临床分期

　　(1)Ⅰ期 无明显肝癌体征，癌结节小于5cm。

　　(2)Ⅱ期 症状较轻，一般情况尚好，癌肿局限一叶或半肝。

　　(3)Ⅲ期 有恶病质，黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型，癌肿超过半肝，预后差。